Quy Trình Khám Bệnh Của Y Sĩ Đa Khoa Tại Tuyến Cơ Sở

Quy trình khám bệnh của y sĩ/bác sĩ đa khoa tại tuyến cơ sở (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh viện tuyến huyện) nhìn chung gồm 6 bước chính, áp dụng cho cả bệnh nhân BHYT và khám dịch vụ.

1. Tiếp nhận và lập hồ sơ

Kiểm tra giấy tờ: thẻ BHYT, căn cước công dân/giấy tờ tùy thân, giấy chuyển tuyến hoặc giấy hẹn khám lại (nếu có).
Lập hoặc tìm hồ sơ quản lý sức khỏe (nếu đã quản lý tại trạm y tế/xã), cấp số thứ tự, phân buồng khám phù hợp theo lý do đến khám.

2. Hỏi bệnh và khai thác tiền sử

Hỏi lý do vào viện, thời điểm khởi phát, diễn tiến triệu chứng, các thuốc đã dùng, tiền sử bệnh bản thân và gia đình, yếu tố nguy cơ (nghề nghiệp, dịch tễ, thói quen…).
Ghi chép thông tin vào bệnh án/phiếu khám, đánh giá sơ bộ mức độ nặng để quyết định xử trí ngay hay khám theo thứ tự.

3. Khám lâm sàng toàn thân và theo hệ cơ quan

Đo dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 (nếu có).
Khám toàn thân (tri giác, thể trạng, phù, vàng da…), sau đó khám chi tiết theo từng hệ cơ quan liên quan đến triệu chứng (hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục, cơ xương khớp, thần kinh, da – niêm mạc…).

Quy Trình Khám Bệnh Của Y Sĩ Đa Khoa Tại Tuyến Cơ Sở

4. Chỉ định và đọc kết quả cận lâm sàng

Khi cần thiết, y sĩ/bác sĩ tuyến cơ sở chỉ định một số xét nghiệm, cận lâm sàng phù hợp với năng lực kỹ thuật: xét nghiệm máu, nước tiểu cơ bản, đường huyết, test nhanh, X‑quang, siêu âm, điện tim… (tùy từng cơ sở).
Người bệnh đến các phòng cận lâm sàng thực hiện, sau đó quay lại buồng khám để bác sĩ/y sĩ nhận và giải thích kết quả.

5. Chẩn đoán, xử trí và tư vấn

Tổng hợp triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và kết quả cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán sơ bộ, kèm chẩn đoán phân biệt nếu cần.
Lập kế hoạch xử trí: điều trị ngoại trú (kê đơn thuốc, hướng dẫn dùng thuốc, dặn dò theo dõi tại nhà), xử trí cấp cứu tại chỗ, hoặc làm thủ tục chuyển tuyến khi bệnh vượt quá khả năng chuyên môn, trang thiết bị.

6. Hoàn tất thủ tục và quản lý sau khám

Hoàn thiện đơn thuốc, phiếu chỉ định, giấy nghỉ ốm, giấy chuyển tuyến (nếu có), cập nhật hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân tại tuyến cơ sở cho các bệnh mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường…).
Người bệnh thanh toán viện phí/BHYT, lĩnh thuốc tại nhà thuốc hoặc tủ thuốc của cơ sở y tế, được hướng dẫn tái khám, theo dõi dấu hiệu nguy hiểm phải quay lại ngay.

Trường Cao đẳng Khoa học – Công nghệ TP. HCM đang tuyển sinh Cao đẳng Ngành Y sĩ đa khoa dành cho các bạn đã tốt nghiệp THPT.